 |
 |
 |
 |
 |
18+ Чрезмерное употребление алкоголя вредит вашему здоровью |
 |
 |
 |
 |

Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения " " _________ 19 ___ г.
_________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя отчество ___________________________________________ ______________________ Возраст (год рождения) ___________________________ Где и кем работает _________________________________________________ Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование ________ Дата и точное время освидетельствования ____________________________ Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _____________________________ 2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортом в состоянии опьянения, пребывание на работе в нетрезвом состоянии, освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать причину) _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ____________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен; эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) __________________________ _________________________________________________________________________ 5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Речевая способность: связаность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи и др. ____________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) ________________________ _________________________________________________________________________ Дыхание: учащенное, замедленное ____________________________________ пульс ____________ артериальное давление ___________________________ зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _________________________ нистагм при взгляде в сторону ______________________________________ 8. Двигательная сфера ______________________________________________ Мимика: вялая, оживленная __________________________________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) стояние в позе Ромберга ____________________________________________ точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ______ дрожание век, языка, пальцев рук ___________________________________ 9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) ______________________________ 10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) __ 11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ____________________ _________________________________________________________________________ 12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма: а) воздух исследовался на приборе __________________________________ методом Рапопорта, индикаторной трубкой _________________________________ Время и результаты исследования ____________________________________ повторного исследования ____________________________________________ б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались ______________________________ _________________________________________________________________________ методами ___, время отбора пробы ________________________________________ Время и результаты исследования ____________________________________ 13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов 14. Заключение (состояние обследуемого квалифицируется в формулировках, предусмотренных п. 13 действующей инструкции Минздрава СССР о порядке медицинского освидетельствования): _______________________ Подпись медработника, проводившего освидетельствование _____________ _________________________________________________________________________ 15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами освидетельствования ____________________________________________________
|
 |